Le formulaire 3573 de la RAMQ est une déclaration sous serment : selon la RAMQ, c'est un acte par lequel une personne fait une ou plusieurs déclarations devant un commissaire à l'assermentation, notamment lorsqu'elle ne peut présenter un document de preuve.
La fiche du formulaire, dernière mise à jour le 23 février 2021 selon la RAMQ, ne détaille pas les situations d'usage : demandez à la RAMQ ce qu'elle attend précisément dans votre dossier avant de remplir le formulaire.
L'assermentation en bref
Le formulaire RAMQ 3573 contient une déclaration sous serment (ou une affirmation solennelle) : elle doit être signée devant une personne légalement autorisée à la recevoir — commissaire à l'assermentation, notaire, avocat, greffier ou juge de paix.
Au Québec, un commissaire à l'assermentation peut recevoir ce serment à distance, par visioconférence, lorsque les conditions prévues sont respectées (se voir, s'entendre, consulter le document, préserver la confidentialité).
Où obtenir le document
Le formulaire RAMQ 3573 est publié par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). Sa fiche officielle donne accès au document et aux versions disponibles.
Télécharger le formulaire RAMQ 3573 (ramq.gouv.qc.ca, PDF)
Faire assermenter le formulaire RAMQ 3573 en ligne
Le formulaire 3573 se signe pendant la séance : ayez en main une pièce d'identité valide et les informations à déclarer, puis signez devant le commissaire par visioconférence — le document signé vous est remis aussitôt après, pour le transmettre à la RAMQ.
Avant de réserver, vérifiez auprès du greffe ou de l'organisme destinataire les délais applicables à votre dossier.
Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) — Déclaration sous serment (formulaire 3573)