Le formulaire 4216 de la RAMQ, « Déclaration sous serment – Preuve de résidence », sert à attester le lieu de résidence d'une personne ou d'une famille.
Selon la RAMQ, il doit être signé devant un commissaire à l'assermentation et demeure valide 45 jours : il faut donc le signer et le transmettre à la RAMQ à l'intérieur de ce délai. La fiche du formulaire a été mise à jour le 14 décembre 2023.
L'assermentation en bref
Le formulaire RAMQ 4216 contient une déclaration sous serment (ou une affirmation solennelle) : elle doit être signée devant une personne légalement autorisée à la recevoir — commissaire à l'assermentation, notaire, avocat, greffier ou juge de paix.
Au Québec, un commissaire à l'assermentation peut recevoir ce serment à distance, par visioconférence, lorsque les conditions prévues sont respectées (se voir, s'entendre, consulter le document, préserver la confidentialité).
Où obtenir le document
Le formulaire RAMQ 4216 est publié par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). Sa fiche officielle donne accès au document et aux versions disponibles.
Télécharger le formulaire RAMQ 4216 (ramq.gouv.qc.ca, PDF)
Faire assermenter le formulaire RAMQ 4216 en ligne
Le formulaire 4216 se signe pendant la séance : ayez en main une pièce d'identité valide et l'adresse de résidence à attester, puis signez devant le commissaire par visioconférence — le document signé vous est remis aussitôt après, pour le transmettre à la RAMQ avant l'expiration du délai de 45 jours.
Avant de réserver, vérifiez auprès du greffe ou de l'organisme destinataire les délais applicables à votre dossier.